Eccesso di resezione cartilaginea dalla punta e dal dorso. Rinoplastica secondaria, ricostruzione sub-totale della punta e del dorso con cartilagine prelevata dal setto nasale. Foto pre- e post-operatorie

Accorciare una punta iper-proiettata è certamente una procedura complessa ma tentare di farlo iper-correggendo il dorso rende il naso gravemente deforme e quasi irrimediabilmente compromesso. La revisione ha ottenuto un naso naturale e gradevole bilanciando l'accorciamento della punta con un moderato aumento del dorso.

La correzione del setto nasale fa parte integrante di una corretta rinoplastica, non solo a scopo funzionale, ma anche per le conseguenze estetiche. Stringere il naso senza correggere il setto rende la deviazione di quest'ultimo ancora più evidente e la respirazione peggiora.

Eccesso di resezione cartilaginea. Rinoplastica secondaria, ricostruzione sub-totale della punta con cartilagine prelevata dal setto nasale. Foto pre- e post-operatorie.

Rinoplastica terziaria (già 2 precedenti interventi):
ricostruzione con cartilagine prelevata dalla costola.
Foto pre- e post-operatorie.

Rinoplastica secondaria: simmetricizzazione della punta
e regolarizzazione del dorso.

La rinoplastica secondaria: quando il naso "non è riuscito bene"

Sono circa 20.000 le rinoplastiche eseguite ogni anno in Italia e nella grande maggioranza dei casi con piena soddisfazione del Paziente. Tuttavia la vasta diffusione e la popolarità di questo intervento fanno sì che anche il numero di chi non resta completamente contento del suo "nuovo naso" sia purtroppo elevato. Di conseguenza sono in aumento le richieste di rinoplastica secondaria ovvero di revisione

Perché una rinoplastica può riuscire male?

Non è detto che sia sempre colpa del chirurgo.
Il naso è un organo complesso con molte funzioni: odorare, riscaldare l'aria, filtrarla, umidificarla. Quando si interviene sulla forma del naso tutte queste funzioni vanno considerate, così come va considerato il processo di guarigione, che non è mai lo stesso in ogni paziente ed è spesso imprevedibile: la cartilagine può flettersi, le ossa possono saldarsi irregolarmente, il gonfiore può persistere anche molto a lungo ed il risultato finale può variare da persona a persona.
Tra le cause che più requentemente portano ad insoddisfazione vi è la cattiva cicatrizzazione post-operatoria, oltre che il tipico "look di naso rifatto" che è dovuto, in genere, ad un eccesso di rimozione di osso o cartilagine.
Quasi sempre chi sente la necessità di una rinoplastica secondaria è un paziente al quale il nuovo naso non è mai piaciuto e che al contempo lamenta il persistere di difficoltà di respirazione.

La rinoplastica secondaria è più difficile?

Bisogna accettare che il più delle volte l'obiettivo di una rinoplastica secondaria è il miglioramento e non la perfezione. E' comunque innegabile che operare per la seconda volta presenti delle difficoltà maggiori rispetto ad un naso mai operato prima.
In un paziente mai operato i differenti tessuti nasali sono disposti secondo piani che hanno le loro naturali separazioni: il chirurgo riesce facilmente a separare i vari strati per raggiungere le strutture sulle quali intervenire. Ma quando il naso è stato già operato questi piani non esistono più, e quindi l'intervento è più difficile: è come se qualcuno avesse messo dentro al naso della colla per far aderire bene la pelle alle ossa e alle cartilagini sottostanti. Questo tessuto cicatriziale (la colla) è molto resistente e va trattato con manovre molto caute ed accorte per evitare ulteriori danni. Inoltre può impedire di ottenere, specie a livello della punta nasale, la definizione e la sottigliezza voluta.
Se il difetto è un residuo di gobba, o una irregolarità in eccesso del dorso, la correzione è più facile. Al contrario è assai più difficile quando si tratta di un naso al quale è stato tolto troppo: nella chirurgia nasale è più facile togliere che aggiungere.
In altre parole quando il naso è troppo piccolo, troppo corto, troppo all'insù, o pinzato, la rinoplastica secondaria è più difficile.
Sono questi i casi nei quali le strutture rimosse devono essere sostituite con innesti cartilaginei o ossei (sempre appartenenti allo stesso paziente). Questi innesti vanno modellati e fissati in maniera tale da ridare una forma gradevole al naso e insieme ripristinare la corretta funzionalità.
In qualche caso il danno è così grande da richiedere l'impiego di innesti multipli: vengono sempre usati innesti autologhi, cioè prelevati da altre sedi dello stesso paziente. In genere la principale risorsa per raccogliere innesti è il setto nasale stesso, ma quando, come accade nei pazienti già operati 3,4,5 e anche più volte, il setto sia del tutto assente, è necessario ricorrere ad altri siti donatori. La cartilagine dell'orecchio è la prima scelta: si preleva attraverso un piccolo taglio nascosto dietro e la sua mancanza non provoca nessuna modifica nella forma del padiglione auricolare.
In alcuni casi particolari è necessario, per ricostruire le strutture nasali mancanti, ricorrere alla cartilagine della costola che si preleva attraverso un piccolo taglio sul costato.

Che risultati dà una rinoplastica secondaria?

Malgrado le difficoltà tecniche dell'intervento, certamente riservato ai chirurghi più esperti, la maggior parte dei pazienti trae vantaggio da una chirurgia di revisione, specialmente quelli che hanno aspettative realistiche. I chirurghi più seri non operano se non sono convinti che un miglioramento sia possibile, ma in molti casi non si può promettere la perfezione.

Come riconoscere un chirurgo esperto?

Un chirurgo che esegua 1 o 2 rinoplastiche primarie al mese non è un chirurgo indicato per una rinoplastica secondaria. E' necessaria un'esperienza che si matura eseguendo un gran numero di procedure chirurgiche nasali: oggi in Italia sono pochi i chirurghi che operano più di 50 nasi l'anno, come in tutto il mondo sono pochi quelli che ne operano più di 100.

Il naso "alla francese"

Questa giovane signora era stata operata circa 10 anni prima. Il risultato, se per i primi tempi le era parso grazioso in quanto "sbarazzino", col tempo le è apparso sempre più sgradevole in quanto troppo innaturale ed artefatto. L'aspetto era proprio quello del classico "naso rifatto". Il suo desiderio era quello di tornare ad avere un naso naturale, dritto, ed intonato al suo viso.
L'intervento doveva riuscire quindi ad effettuare due correzioni fondamentali: il primo risultato doveva essere di correggere il profilo del dorso troppo insellato ed è stato ottenuto con degli innesti di cartilagine prelevata dal setto della stessa paziente, fortunatamente ancora intatto.
La seconda correzione era assai più difficile della prima: era necessario far ruotare verso il basso la punta per correggere quell'aspetto esageratamente "all'insù" del naso. Anche in questo caso un innesto (extension graft) è stato sistemato in maniera tale da spingere in giù le cartilagini alari della punta. L'aspetto ottenuto è quello di un bel naso, senza eccessi, adeguato al volto e assolutamente "naturale".

Una rinoplastica secondaria complessa

E' una ragazza di 24 anni, già operata 3 volte: la prima una rinoplastica mal riuscita, e poi due tentativi, anche questi non riusciti, di rimediare.
Le strutture che sostenevano il naso, in particolare le cartilagini, apparivano irrimediabilmente danneggiate: il naso si reggeva solo su un tessuto cicatriziale amorfo che non dava né sostegno né definizione alla punta, divenuta informe e globosa. Il dorso era troppo scavato con il risultato di "naso a sella". Il bel volto della ragazza, la sua espressione, il suo sguardo ne risentivano negativamente.
Bisognava ricostruire l'intera impalcatura del naso, con degli innesti certo: ma quali? Era necessario un materiale modellabile ma al tempo stesso rigido, altrimenti nella contrazione cicatriziale post-operatoria si sarebbe piegato o spostato rovinando il risultato. Inoltre ne serviva una quantità abbondante, per ricostruire la quasi totalità delle strutture nasali.
La scelta è logicamente caduta sulla cartilagine costale della stessa paziente: abbondante, rigida, modellabile, e soprattutto perfettamente biocompatibile.
Le foto prima e dopo la rinoplastica secondaria a circa 10 mesi dall'intervento: anche se si sgonfierà ancora un poco il risultato può considerarsi definitivo e stabile.

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